А как по закону?
- Елена Александровна, какую бесплатную медицинскую помощь гарантирует обязательное медицинское страхование?
- Согласно Федеральному закону "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. №26-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования. Оно гарантирует всем застрахованным гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программой обязательного медицинского страхования.
Так, в нашем регионе в настоящее время действует Программа государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденная постановлением администрации области от 23.12.2011 г. №1856. По этой программе населению области за счет средств ОМС предоставляется первичная медико-санитарная помощь, в том числе оказываемая фельдшерско-акушерскими пунктами, и специализированная медицинская помощь при большинстве видов заболеваний. Исключение составляют социально значимые и дорогостоящие виды лечения.
- Гарантируется ли гражданам бесплатное обеспечение лекарственными средствами?
- За счет средств ОМС осуществляется только обеспечение пациентов, находящихся на стационарном лечении, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и расходными материалами в соответствии с утвержденным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов (для гарантированного бесплатного обеспечения). С содержанием Перечня можно ознакомиться в стационаре лечебного учреждения или у представителя страховой компании, а также на нашем официальном сайте в сети Интернет www.sovita.ru.
Лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, не входящие в Перечень, а также, назначаемые при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, приобретаются гражданами самостоятельно, за исключением льготных категорий населения в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными документами Тамбовской области.
Договор - основа оказания платной услуги
- Бесплатная медицинская помощь оказывается гражданам во всех больницах?
- Нет, медицинская помощь за счет средств ОМС на территории Тамбовской области оказывается в государственных учреждениях здравоохранения, лечебных учреждениях ОАО "РЖД". С перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Тамбовской области, можно ознакомиться у представителя страховой компании или на нашем официальном сайте.
- Обсуждая бесплатную медицинскую помощь, мы подошли к проблеме оказания платных медицинских услуг. Кто решает, какая медицинская помощь будет оказываться на платной основе? Администрация больницы или же это прописано законодательно?
- На сегодняшний день оказание платных медицинских услуг регламентируется Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями". Но с 1 января 2013 г. этот документ перестанет действовать в связи с вступлением в силу Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. №1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".
Согласно нормативным документам, платные медицинские услуги - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
Оказание платных медицинских услуг оформляется договором, который заключается в письменной форме и регламентирует стоимость, условия и сроки оказания медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. При заключении такого договора потребителю в обязательном порядке должна быть предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов медицинской помощи без взимания платы в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Когда платить придется?
- Что именно относится платным услугам?
- Правильнее спросить, при каких условиях медицинские организации, участвующие в реализации программ государственных гаран тий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право предоставлять платные медицинские услуги.
Ведь мы с вами уже выяснили что не все медицинские учреждения обязаны оказывать медицинскую помощь на бесплатной для населе ния основе.
Итак, оказание платных медицинских услуг в медицинских организациях, участвующих в реализации программы госгарантий, согласно Постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 г. №1006 возможно в следующих случаях:
а) медицинская помощь оказывается на иных условиях, чем предусмотрено программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
- установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
- применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) медицинская помощь оказывается гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев выбора пациентом медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
Принуждают -защищайтесь
- Что делать, когда в больнице принуждают заплатить собственные средства за оказание медицинской услуги?
- Прежде чем вносить плату, убедитесь, что предлагаемая вам платная медицинская услуга законна. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании, телефон которой указан на полисе или памятке, которую вам выдали при получении полиса. Не бойтесь задавать вопросы лечащему врачу, заведующему поликлиникой или отделением стационара, главному врачу, настойчиво добивайтесь разъяснений, если вам что-то не понятно.
Мы уже говорили, что некоторые медицинские услуги могут законно оказываться как бес- платно на общих условиях, так и на платной основе при вашем обязательном согласии. У Предлагая пациенту заключить договор на платные услуги, медицинская организация, работающая в сфере ОМС, обязана разъяснить ему, где и на каких общих условиях он может получить подобную услугу бесплатно. И уже сам гражданин решает, заключать платный договор или нет. Подписывая договор на оказание платных услуг, вы тем самым добровольно даете согласие на , оказание услуг за счет своих личных средств. В этом случае последующие претензии на возврат затраченных денег не будут иметь оснований.
Вместе с тем защититься от технологий побуждения к платным услугам можно - стоит вежливо настоять на том, чтобы лечащий врач сделал записи в медицинской документации (карте амбулаторного больного или истории болезни):
- о необходимости проведения того или иного исследования или лечения;
- о невозможности его сделать в бесплатном порядке.
Первую запись врач сделает (если он не назначает необходимого пациенту
лечения - это его документированная профессиональная небрежность). Вторую запись в большинстве случае он делать откажется. Однако при отсутствии такой записи у медицинского учреждения возникает обязанность дать пациенту бесплатное направление. Отказать в выдаче направления - значит, отказать в медицинской помощи, а это уже наказуемое правонарушение.
Как вернуть деньги?
- Если пациент все же оплатил медицинскую помощь, оказываемую за счет средств ОМС, может ли он вернуть потраченную сумму?
- Если застрахованный гражданин оплатил медицинские услуги или по назначению врача приобрел лекарственные препараты при нахождении в стационаре за счет собственных средств, он может обратиться в страховую компанию с письменным заявлением с приложением документов, подтверждающих понесенные расходы.
Для возмещения расходов на приобретенные лекарственные препараты потребуется выписка из истории болезни, подтверждающая, что этот препарат действительно был назначен для вашего лечения, и товарный чек, подтверждающий факт покупки медикамента. При этом есть один важный нюанс: дата покупки лекарства должна совпадать с периодом лечения, не покупайте лекарство заранее, до госпитализации.
Но необходимо понимать, что страховая компания НЕ возвращает затраченные пациентам денежные средства. Вернуть их может и должно только медицинское учреждение. Мы со своей стороны проведем экспертизу, в ходе которой выясним обоснованность оплаты пациентом медицинских услуг за свой счет. Если этот факт подтвердится, мы составим соответствующий акт и направим его в медицинское учреждение - чтобы оно возместило те денежные средства, о которых идет речь. Справедливости ради хочу отметить: медицинские учреждения не опротестовывают составленные нами акты.
С письменным заявлением можно обратиться в любой наш пункт выдачи полисов или центральный офис по адресу: 392002, г. Тамбов, ул. Советская, д. 34 (Филиал МСК «Солидарность для жизни» в Тамбовской области).
Для консультирования застрахованных граждан у нас круглосуточно работают операторы по телефонам:
- федеральный номер: 8-800-333-222-5;
- номер в г. Тамбове: 8 (4752) 75-93-32.
Необходимую информацию о правах граждан в сфере ОМС, перечень медицинских организаций Тамбовской области и многое другое можно найти на нашем официальном сайте в сети Интернет (www.sovita.ru).
